FR
Aanvraagformulier voor een login-id.

Wenst U ons assortiment van wijnen te raadplegen, met de bijhorende prijzen?

Vul dan hieronder het formulier in.
Wij maken een account voor U aan en sturen U een bevestigingsmail met de nodige gegevens.

Firma:
Voornaam:
Achternaam:
Straat + nr + bus:
Postcode + gemeente:
Telefoon:
Fax:
E-mail: Een emailadres is verplicht.Ongeldige notatie.
Gewenste gebruikersnaam: (max 20 tekens)
Gewenst paswoord: (max 20 tekens)
BTW-nummer:
   
 

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden meegedeeld.

De Pallet - Betekomsesteenweg 95 - 3200 Aarschot - Tel.: 016 57 12 97 - Fax: 016 56 41 00 - info@depallet.be